Вспомним схему Калгари-Кембриджской модели:
В предыдущей статье мы также обсуждали первый её этап – начало консультации. Настало время поговорить про сбор анамнеза (информации)!
Задачи этапа сбора информации (анамнеза)
Что первое приходит в голову при мысли о сборе анамнеза? Выяснение жалоб и общих целей консультации – не совсем верный ответ. Эти шаги в большей степени относятся к началу консультации.
На этапе сбора анамнеза врач должен преследовать две ключевые цели:
- Выяснение условий, предшествующих заболеванию.
- Прояснение истории проживания пациентом болезни.
«Анамнез предоставляет 60-80% всех необходимых для диагноза данных».
Исследование амбулаторных больных (Hampton et al., Sandler, 1980; Kassier, 1983, Peterson et al., 1992)
Поэтому описать этап сбора информации в общем случае можно следующими задачами:
- Получить максимум важной информации о пациенте.
- Начать принятие клинических решений.
- Подготовиться к эффективному объяснению.
- Продолжить выстраивать отношения (продолжение первого этапа консультации).
- Структурировать приём.
Как прийти к нужному результату по всем поставленным задачам? Давайте начнём с вечной классики.
4 принципа Гиппократа
Отец врачебной этики заложил 4 основополагающих для любого врача принципа ещё до нашей эры. Уже тогда Гиппократ понимал, как важна во врачевании эффективная коммуникация с пациентом. В современных формулировках эти 4 принципа можно выразить так:
- Изучать всё, что касается больного.
- Выстраивать доверительные отношения с пациентом.
- Рассматривать объективные и субъективные симптомы заболевания комплексно.
- Рассматривать больного и болезнь в совокупности.
Но сложности с интеграцией в практику таких очевидных на первый взгляд аспектов возникают у каждого первого специалиста. А виноват в этом, как и прежде, простой и понятный, но неизбежный человеческий фактор.
Когнитивные ошибки в медицине
Не будем забывать о том, что врач – тоже человек, и ему присущи все те же когнитивные ошибки и искажения, что и его пациентам. Однако умение их отслеживать и корректировать в случае врача может привести к гораздо более осознанной и профессиональной работе.
Про когнитивные искажения в медицине можно написать ещё несколько десятков статей, но мы советуем обратить внимание на 3 ключевые ошибки, которые нередко становятся серьёзными блоками во врачебной практике:
- Как только вы сформировали мнение о ситуации, появляется соблазн замечать в словах пациента только то, что будет подтверждать теорию, и игнорировать опровержения.
- Недооценка влияния внешних факторов на причины проблем пациента в сравнении с его личностью: «Лишний вес? Всё понятно: все проблемы от переедания».
- Фокусировка на первых словах пациента и игнорирование последующей информации.
Чтобы выбраться из зеркального лабиринта когнитивных ошибок, нужно хорошо понимать, «куда смотреть» и к чему прислушиваться.
Если с описанием болезни в терминах симптомов, данных анализов и медицинской истории врачи работать привыкли, то такому важному аспекту, как опыт болезни, уделяется незаслуженно мало внимания. А он, часто тая в себе множество критически важной для диагностики информации, не может быть изучен иначе, кроме как в разговоре на консультации.
Опыт болезни
Опыт болезни может быть описан моделью ICE:
- Ideas = мысли, представления
- Concerns = тревоги
- Expectations = ожидания
Исследовать опыт болезни с точки зрения каждого из трех аспектов модели ICE нельзя без проявления ключевого коммуникативного навыка – эмпатии. Причем эмпатии двух видов: эмоциональной – «я понимаю, что вы чувствуете» – и когнитивной – «я понимаю ход ваших мыслей».
Эмпатия позволит поставить себя на место пациента и рассмотреть его как человека со своей историей, проблемами и страхами, с которыми нам необходимо будет работать, а не как набор симптомов, которые в отрыве от опыта проживания болезни могут оказаться неинформативными или вовсе ложными.
Тем, кто читал первую статью по Калгари-Кембриджской модели, уже могло стать очевидным наше желание привести читателя к НЕОБХОДИМОСТИ использования открытых вопросов на консультации.
Напомним: несколькими исследованиями доказано, что время приёма сокращается, когда мы даём пациенту высказаться. И что ещё более важно – из его монолога мы узнаём значительно больше важных деталей.
Внутренняя картина болезни
Чтобы понять, как построить диалог, обратитесь к эмпатии и определите, что нужно спросить у пациента, чтобы ответить себе на вопросы:
- Какова его ситуация?
- Что для него важно?
- Какие вопросы его интересуют?
- Какая медицинская информация ему необходима?
Сопровождая монолог пациента своим активным слушанием, вы сможете наблюдать его внутреннюю картину болезни:
- Чувства (обычно выражаются в жалобах).
- Эмоции (страх, тревога и тд.)
- Интеллект (представления и знания о болезни, ожидаемый результат лечения).
- Мотивация (деятельность по возвращению и сохранению здоровья).
Ваша задача – изучить эту картину как можно более подробно, и тогда вы с гораздо более высокой долей вероятности получите важные для диагностики сведения.
«Амбулаторные пациенты, которые не смогли поделиться своими пожеланиями, достигали меньшего контроля симптомов».
(Bell et al., 2002)
«Выявлена связь между выражением пациентами своих опасений и ожиданий и уменьшением количества прописанных ЛС».
(Matthys et al., 2009)
Воронка вопросов
Чтобы привести всё вышеописанное к некоторой наглядной структуре, которую легко и органично можно интегрировать в свою практику, воспользуемся известными уже десятки лет «Воронкой вопросов» и алгоритмом «Активного слушания».
Скачать чек-лист по сбору анамнеза
Используя эти алгоритмы, на первых этапах можно выстроить упрощённую, но понятную модель проведения этапа сбора информации, которая в процессе практики будет дополняться с учётом новых знаний и наблюдений, а также ваших индивидуальных особенностей как личности и специалиста.
Запомнить и применять
- Не бойтесь открытых вопросов.
- Внимательно слушайте.
- Отслеживайте и корректируйте свои когнитивные ошибки.
- Проявляйте эмпатию эмоциональную и когнитивную.
- Отслеживайте и отвечайте на невербальные сигналы.
Узнать подробнее о Калгари-Кембриджской модели, интегрировать все её механизмы правильно и повысить свой профессиональный уровень ведения консультации можно на нашем курсе.
Он включает 5 модулей, в которых подробно рассматриваются все этапы ККМ, и помогает внедрить её в рабочий процесс постепенно, без стресса в первую очередь для врача.
Ознакомиться со структурой и темами курса подробнее, а также записаться можно по ссылке.