Калгари-Кембриджская модель: сбор анамнеза.

О том, что представляет из себя Калгари-Кембриджская модель и каковы её преимущества, уже была статья на нашем сайте. Рекомендуем сперва прочесть её, чтобы лучше понимать, о чём пойдёт речь в этой статье, потому что мы неоднократно будем ссылаться на факты из первой.

Вспомним схему Калгари-Кембриджской модели:

В предыдущей статье мы также обсуждали первый её этап – начало консультации. Настало время поговорить про сбор анамнеза (информации)!

Задачи этапа сбора информации (анамнеза)

Что первое приходит в голову при мысли о сборе анамнеза? Выяснение жалоб и общих целей консультации – не совсем верный ответ. Эти шаги в большей степени относятся к началу консультации.

На этапе сбора анамнеза врач должен преследовать две ключевые цели:

• Выяснение условий, предшествующих заболеванию.
• Прояснение истории проживания пациентом болезни.

---

«Анамнез предоставляет 60-80% всех необходимых для диагноза данных».

Исследование амбулаторных больных (Hampton et al., Sandler, 1980; Kassier, 1983, Peterson et al., 1992)

---

Поэтому описать этап сбора информации в общем случае можно следующими задачами:

• Получить максимум важной информации о пациенте.
• Начать принятие клинических решений.
• Подготовиться к эффективному объяснению.
• Продолжить выстраивать отношения (продолжение первого этапа консультации).
• Структурировать приём.

Как прийти к нужному результату по всем поставленным задачам? Давайте начнём с вечной классики.

4 принципа Гиппократа

Отец врачебной этики заложил 4 основополагающих для любого врача принципа ещё до нашей эры. Уже тогда Гиппократ понимал, как важна во врачевании эффективная коммуникация с пациентом. В современных формулировках эти 4 принципа можно выразить так:

1. Изучать всё, что касается больного.
2. Выстраивать доверительные отношения с пациентом.
3. Рассматривать объективные и субъективные симптомы заболевания комплексно.
4. Рассматривать больного и болезнь в совокупности.

Но сложности с интеграцией в практику таких очевидных на первый взгляд аспектов возникают у каждого первого специалиста. А виноват в этом, как и прежде, простой и понятный, но неизбежный человеческий фактор.

Когнитивные ошибки в медицине

Не будем забывать о том, что врач – тоже человек, и ему присущи все те же когнитивные ошибки и искажения, что и его пациентам. Однако умение их отслеживать и корректировать в случае врача может привести к гораздо более осознанной и профессиональной работе.

Про когнитивные искажения в медицине можно написать ещё несколько десятков статей, но мы советуем обратить внимание на 3 ключевые ошибки, которые нередко становятся серьёзными блоками во врачебной практике:

• Как только вы сформировали мнение о ситуации, появляется соблазн замечать в словах пациента только то, что будет подтверждать теорию, и игнорировать опровержения.
• Недооценка влияния внешних факторов на причины проблем пациента в сравнении с его личностью: «Лишний вес? Всё понятно: все проблемы от переедания».
• Фокусировка на первых словах пациента и игнорирование последующей информации.

Чтобы выбраться из зеркального лабиринта когнитивных ошибок, нужно хорошо понимать, «куда смотреть» и к чему прислушиваться.

Если с описанием болезни в терминах симптомов, данных анализов и медицинской истории врачи работать привыкли, то такому важному аспекту, как опыт болезни, уделяется незаслуженно мало внимания. А он, часто тая в себе множество критически важной для диагностики информации, не может быть изучен иначе, кроме как в разговоре на консультации.

Опыт болезни

Опыт болезни может быть описан моделью ICE:

• Ideas = мысли, представления
• Concerns = тревоги
• Expectations = ожидания

Исследовать опыт болезни с точки зрения каждого из трех аспектов модели ICE нельзя без проявления ключевого коммуникативного навыка – эмпатии. Причем эмпатии двух видов: эмоциональной – «я понимаю, что вы чувствуете» – и когнитивной – «я понимаю ход ваших мыслей».

Эмпатия позволит поставить себя на место пациента и рассмотреть его как человека со своей историей, проблемами и страхами, с которыми нам необходимо будет работать, а не как набор симптомов, которые в отрыве от опыта проживания болезни могут оказаться неинформативными или вовсе ложными.

Тем, кто читал первую статью по Калгари-Кембриджской модели, уже могло стать очевидным наше желание привести читателя к НЕОБХОДИМОСТИ использования открытых вопросов на консультации.

Напомним: несколькими исследованиями доказано, что время приёма сокращается, когда мы даём пациенту высказаться. И что ещё более важно – из его монолога мы узнаём значительно больше важных деталей.

Внутренняя картина болезни

Чтобы понять, как построить диалог, обратитесь к эмпатии и определите, что нужно спросить у пациента, чтобы ответить себе на вопросы:

• Какова его ситуация?
• Что для него важно?
• Какие вопросы его интересуют?
• Какая медицинская информация ему необходима?

Сопровождая монолог пациента своим активным слушанием, вы сможете наблюдать его внутреннюю картину болезни:

• Чувства (обычно выражаются в жалобах).
• Эмоции (страх, тревога и тд.)
• Интеллект (представления и знания о болезни, ожидаемый результат лечения).
• Мотивация (деятельность по возвращению и сохранению здоровья).

Ваша задача – изучить эту картину как можно более подробно, и тогда вы с гораздо более высокой долей вероятности получите важные для диагностики сведения.

---

«Амбулаторные пациенты, которые не смогли поделиться своими пожеланиями, достигали меньшего контроля симптомов».

(Bell et al., 2002)

---

---

«Выявлена связь между выражением пациентами своих опасений и ожиданий и уменьшением количества прописанных ЛС».

(Matthys et al., 2009)

---

Воронка вопросов

Чтобы привести всё вышеописанное к некоторой наглядной структуре, которую легко и органично можно интегрировать в свою практику, воспользуемся известными уже десятки лет «Воронкой вопросов» и алгоритмом «Активного слушания».

Скачать чек-лист по сбору анамнеза

Используя эти алгоритмы, на первых этапах можно выстроить упрощённую, но понятную модель проведения этапа сбора информации, которая в процессе практики будет дополняться с учётом новых знаний и наблюдений, а также ваших индивидуальных особенностей как личности и специалиста.

Запомнить и применять

• Не бойтесь открытых вопросов.
• Внимательно слушайте.
• Отслеживайте и корректируйте свои когнитивные ошибки.
• Проявляйте эмпатию эмоциональную и когнитивную.
• Отслеживайте и отвечайте на невербальные сигналы.

Узнать подробнее о Калгари-Кембриджской модели, интегрировать все её механизмы правильно и повысить свой профессиональный уровень ведения консультации можно на нашем курсе.

Он включает 5 модулей, в которых подробно рассматриваются все этапы ККМ, и помогает внедрить её в рабочий процесс постепенно, без стресса в первую очередь для врача.

Ознакомиться со структурой и темами курса подробнее, а также записаться можно по ссылке.